Nous espérons que les mesures prises par le gouvernement contre les listes d'attente pour les soins de santé porteront leurs fruits. Faits, contexte, analyse et scénario. Le discours de Massimo Balducci
Notre système de santé souffre considérablement des maux causés par la loi 833 de 1978 qui, rappelons-le, était une loi-cadre dans laquelle les régions (c'était avant la réforme constitutionnelle du Titre V intervenue en 2001) pouvaient édicter leurs lois qui, précisément parce que ils étaient délimités par la loi-cadre nationale, ils différaient très peu. Au-delà du récit, les soins de santé en Lombardie ne sont pas très différents de ceux de Calabre, à l'exception de la disponibilité différente des ressources financières (l'IRAP disponible en Lombardie n'est pas comparable à celui récupérable en Calabre).
Notre système de santé est né avec les défauts sous-jacents suivants, résultat du prix qu'il a fallu payer, en 1978, pour avoir le soutien du PCI de Berlinguer. L'essentiel est centré sur l'hôpital (défini cependant comme un hôpital sans personnalité juridique et sans autonomie comptable), sur l'absence de distinction entre ceux qui offrent le service et ceux qui le reçoivent (celui qui offre le service a une orientation autoritaire envers ceux qui le reçoivent). et ne peut être influencé par les choix de l'usager), le médecin n'est pas un professionnel mais un agent public. Dans les autorités sanitaires locales (définies d'un point de vue territorial), il n'y a pas de distinction institutionnelle entre ceux qui offrent le service et ceux qui le reçoivent. L'autorité sanitaire locale n'est pas financée pour les services qu'elle fournit mais reçoit de l'argent d'en haut sur la base d'évaluations non crédibles ou, plus probablement, de pressions politico-clientélistes.
Une médecine privée résiduelle survit dans des structures hospitalières caractérisées par une bonne qualité de prestations hôtelières et un équipement médiocre. La position du médecin généraliste est ambiguë, à mi-chemin entre salarié et professionnel en demi-service. La réforme de 1978 introduit une séparation, inconnue au-dessus des Alpes, entre médecins hospitaliers et médecins extra-hospitaliers. Au-dessus des Alpes, les médecins passent une partie de leur temps sur place et une partie à l'hôpital. Le médecin amène son patient à l'hôpital lorsqu'il y a un besoin de soins qui ne peuvent être prodigués qu'en présence de structures techniques complexes. Aux Pays-Bas, il est courant d'accoucher à domicile pour éviter de dépendre de l'hôpital. Au-dessus des Alpes, le médecin, qui n'est pas confiné dans les murs de la réalité hospitalière, se rend bien compte que le patient doit continuer à travailler et à vivre et ne peut pas être à la disposition de l'horaire de l'hôpital (où le cours normal de la vie est inconnu). Ici, le médecin local est un répartiteur vers les hôpitaux ou les districts (polycliniques). Le médecin hospitalier travaille en ignorant les contraintes de la vie quotidienne en adoptant une attitude autoritaire et imposante envers le patient.
La situation s'est vite détériorée. Diverses interventions ont été tentées, mais n'ont jamais eu le courage d'attaquer le problème à la racine. La position contre nature du médecin hospitalier conçu comme employé a été affaiblie en autorisant l'exercice de la profession indépendante par des médecins/employés avec ce qu'on appelle l'intramoenia. Un nouvel affaiblissement est obtenu, par la force, en obligeant les hôpitaux à recourir à des médecins rémunérés à l'heure (souvent mis à disposition par des structures coopératives). L'allégement fiscal partiel des services supplémentaires fournis par le personnel de santé pour faire face au problème des files d'attente va également dans ce sens. Sommes-nous conscients de la nécessité d’abolir le double régime salarial et freelance en imposant un choix qui ne laisse place à aucune ambiguïté ? Soit salarié, soit « freelance » dans ce second cas avec des tarifs strictement encadrés.
La réforme tentée par le ministre De Lorenzo avait tenté de mettre les hôpitaux publics et privés sur le même plan en exigeant que les deux soient accrédités. La réforme De Lorenzo a oublié de préciser que l'accréditation ne doit pas, dans ce cas, être de nature juridique mais de nature professionnelle. Cette lacune signifie que les hôpitaux publics sont accrédités avec autocertification tandis que les hôpitaux privés sont accrédités par les hôpitaux publics, au mépris des réglementations de l'UE qui exigent que les organismes autorisés à accréditer soient autorisés à le faire par l'organisme national identifié par l'UE (en italien le cas est Accredia). Il n’y a pas ici d’identification de structures adaptées à l’accréditation professionnelle. Réalisez-vous que ce problème doit être résolu ? Désormais, exiger des autorités sanitaires locales qu'elles remboursent aux citoyens le service fourni par une entité privée au cas où le public ne serait pas en mesure de répondre dans un délai raisonnable fait partie de ce problème.
Il faut se demander si nous sommes conscients de la nécessité de faire un saut qualitatif total et d'aller vers une accréditation non légale mais plutôt professionnelle à laquelle les structures publiques devraient également être soumises ?
Réalisons-nous que les structures publiques sont en si mauvais état que les compagnies d’assurance font tout ce qu’elles peuvent pour ne pas assurer nos soins de santé ? Cela crée également une série de problèmes qui doivent être traités à la racine. Aujourd'hui en Toscane (région qui n'assure pas ses propres structures de santé), les autorités sanitaires locales font tout leur possible pour éviter les conflits avec les citoyens en faisant systématiquement porter la responsabilité de leur désorganisation aux médecins et infirmiers qui doivent s'occuper personnellement des problèmes causés par la désorganisation de la structure en se défendant en justice et devant la Cour des Comptes !
Nous devons également nous demander si nous sommes conscients que les établissements de santé individuels (hôpitaux et cliniques) doivent disposer d’une autonomie juridique et comptable. La réforme De Lorenzo avait tenté d'imposer ce principe en exigeant la création d'entreprises. Eh bien, la forme corporative a été donnée au Territoire (les Autorités Locales de Santé ou l'Asst) mais elle n'a pas été donnée aux structures qui fournissent les services ! La confusion entre marché et hiérarchie est totale et il est difficile de ne pas y voir son origine idéologique. La Région Toscane ignore totalement cet aspect. D'autres Régions feignent de le respecter mais sont confrontées à un problème : quelle forme juridique donner à un hôpital public ? Au-dessus des Alpes existent des sociétés à but non lucratif, des formes juridiques rigidement soumises à une comptabilité en partie double qui ne répartissent pas le surplus entre les « contrôleurs » mais le réinvestissent.
Dans notre pays, la structure de l’entreprise à but non lucratif fait défaut. Pas seulement. Dans notre pays, il existe un système impératif de frais imposés administrativement : le Drg. Ce régime de coûts administratifs a fait exploser le système des dossiers médicaux qui ne sont plus utilisés comme un outil de prise en charge du patient mais pour représenter, souvent faussement, des services non fournis mais évalués comme « plus chers » que ceux réellement fournis par le système sur le sur la base des coûts administratifs imposés. Mettre les structures privées sur le même plan que les structures publiques, c'est aussi rémunérer les services selon une tarification crédible. Il s'agit de séparer ceux qui rendent le service de ceux qui le payent (qui ne doivent pas être le patient mais une entité définie au-dessus des Alpes comme « tiers payant »). Est-ce qu'on se rend compte de tout cela ?
La séparation entre ceux qui fournissent le service et ceux qui le payent rappelle un autre aspect. Au-dessus des Alpes, les systèmes de santé couvrent les coûts des services dus aux maladies, et non les coûts dus aux accidents. Quiconque se casse la hanche en tombant dans les escaliers ne verra pas les frais de traitement pris en charge par le système de santé mais par le système d'assurance. Ici, dans ce secteur, il existe une grande zone grise. Au dessus des Alpes, la mutuelle est très répandue dans ce secteur. Il serait intéressant de pouvoir profiter de ces services également en Italie. Aujourd'hui, il semble que les mutuelles d'outre-Alpes ne puissent pas opérer en Italie, malgré toutes les réglementations européennes sur la libre circulation des services.
L'une des tentatives faites pour combler certaines failles de notre système de santé a été de tenter de réduire les listes d'attente en centralisant les réservations, avec le système bien connu de la Cup (centrale de réservation unique). Le décret coupe-file réitère ce point. Eh bien, le fait est que la Coupe aggrave le problème au lieu de le résoudre. Il s’agit de donner à l’utilisateur le pouvoir de choisir dans quelle structure il souhaite analyser afin de pousser les différentes structures à entrer en compétition. The Cup garantit la fourniture de services là où il n'y a pas de demande, soit en raison d'une situation géographique inappropriée, soit en raison d'une incapacité à satisfaire l'utilisateur.
Le décret coupe-file soulève une question fondamentale. Le pays a besoin de réformes radicales qui, au-delà de la compétence technique, nécessitent une attitude culturelle et politique différente, une attitude moins dirigiste, plus libérale et plus respectueuse du professionnalisme. Il ne fait aucun doute que le cadre culturel nécessaire pour répondre à ce besoin du pays fait défaut.
Cet article est une traduction automatique de la langue italienne d’un article publié sur le magazine Début Magazine à l’URL https://www.startmag.it/sanita/sanita-funzionera-il-decreto-salta-code/ le Sat, 08 Jun 2024 05:26:18 +0000.