Poste de Stefano Biasioli, ancien chef des services de néphrologie-hémodialyse, aujourd'hui retraité et indépendant en néphrologie et endocrinologie.
J'ai lu attentivement le texte préparé par un groupe de travail «mixte» qui suit les fameuses «recommandations d'éthique clinique pour l'admission aux traitements intensifs et pour leur suspension», publié par SIAARTI le 6 mars 2020 .
Je commente amèrement.
GROUPE DE TRAVAIL (SIAARTI-SIMLA)
Il était composé de 7 sujets plus 2 coordinateurs: parmi eux, 5 anesthésistes, un coroner, un avocat, un sujet DIMEC Bologne (médecin? Chirurgien?), Un sujet de l'U.Cattolica (avec des compétences que nous ne connaissons pas).
Observations: qui a choisi ce groupe? Pourquoi n'y a-t-il pas de personnel médical impliqué dans l'urgence? Néphrologues, spécialistes des maladies infectieuses, pneumologues, cardiologues interventionnels, chirurgiens cardiaques, neurochirurgiens?
L'urgence n'affecte pas seulement les anesthésiologistes-réanimateurs, surtout en période de Covid.
Exemple classique: aujourd'hui, en Vénétie, 320 lits de réanimation (sur 840) sont occupés par Covid, mais dans les hôpitaux vénitiens, il y a encore 3 000 patients Covid et 8 000 non-Covid hospitalisés.
Donc?
AVANT-PROPOS DU DOCUMENT
C'est la coutume: "Que faire en cas de saturation complète?" (page 3)
Saturation? Des lits en réanimation ou encore des places d'urgence en pneumologie, dans le service des maladies infectieuses, dans d'autres structures d'urgence?
Le document est «le résultat d'une réflexion élargie».
OBJECTIFS DU DOCUMENT
En page 4, "offrir aux professionnels un outil de choix adapté … en cas de déséquilibre entre la demande de soins de santé et les ressources disponibles …".
Question: où étaient-ils lorsque les syndicats médicaux (années post 2003 et post 2011) ont dénoncé les coupes meurtrières dans la santé, en termes de personnel, de lits (réanimation et non) et de ressources?
Combien d'infarctus du myocarde (infarctus du myocarde), combien de cancers, combien de MPOC sont décédés faute de soins? Combien de personnes n'ont pas été correctement traitées en raison de carences structurelles et spécialisées?
Ah, seul Covid a ému les consciences.
PRINCIPES ÉTHIQUES ET JURIDIQUES
Voici la liste habituelle: du droit à la santé (article 32 de la Constitution); Principe d'égalité (article 3 de la Constitution); Devoir de solidarité (article 2 de la Constitution), universalité et équité (article 1 de la loi 833/1978); Autodétermination (article 32 de la Constitution); Devoir de diligence, de guidage, de sauvegarde (International Guide to Covid, 29/10/20… .. avec quelle valeur pour l'Italie?).
MÉTHODOLOGIE
Le 9 juillet 2020, l'ISS a invité les présidents du SIAARTI et du SIMLA (Soc.It.Med. Legale e delle Assicuraz) à rédiger un projet de document pour la «définition des critères de triage en cas d'urgence pandémique, à mettre en œuvre en cas de saturation complète de l'assistance sanitaire disponible »(page 5).
Observation: identique à la précédente.
Aussi, triage où? En soins intensifs ou déjà aux urgences?
Panel d'experts: a été mis en place le 20 juillet 2020, avec des experts choisis (par qui? Avec quels critères?), En utilisant la méthode d'analyse PESTEL (décidé par qui?). Ils ont commencé à travailler le 29 juillet 2020, en utilisant la méthode d'analyse SWOT et en identifiant 5 domaines d'intérêt: éthique, juridique, organisationnel, gestion des patients à l'entrée, gestion des patients pendant l'hospitalisation.
Questions: les experts ont élaboré 5 questions: principes de choix, limites légales, responsabilités, modes opératoires, modes d'approche (page 7).
Douze déclarations ont été identifiées avec un accord sur presque toutes.
1) Principes et responsabilités
responsabilité de l'organisation sanitaire; stratégies organisationnelles locales; nécessité pour les professionnels de signaler les lacunes.
Question: la gestion de la santé n'est-elle pas une compétence régionale? La personne de contact ultime est-elle le président de la région ou le directeur général de l'ASL? Comment est la chaîne de commandement?
En fait, les pages 9 à 10 du document sont pleines d'évidence (sans résoudre les questions posées – ci-dessus – par nous).
2) Triage
Le triage, en tant que critère de «sélection des patients», doit être préféré au critère chronologique (page 10).
Le triage doit être basé sur des données objectives et partagées: comorbidités (nombre et type); état fonctionnel (précédent et fragilité); gravité du tableau clinique actuel; impact présumé des soins intensifs (et ici l'âge réapparaît); la volonté du patient (précédente ou actuelle).
"Les critères de triage n'ont pas de hiérarchie prédéfinie … vous pouvez utiliser l'indice de Charlson, l'échelle de fragilité clinique, le score de mortalité 4 c …"
Péché! Il est dommage qu'ils ne connaissent pas l'indice Elixauser (beaucoup plus complet que celui de Charlson) ni même celui SBC (automatisé et résultat d'un projet visant la région de Vénétie, année 2009).
Cependant, ces indices "n'ont qu'une valeur d'orientation simple, car il faut s'appuyer autant que possible sur des paramètres et des objectifs définis (comme, s'il vous plaît?) L'âge en lui-même n'est pas un critère suffisant (page 11) mais toutes autres conditions étant égales (?) il peut jouer un rôle dans l'évaluation globale de la personne ».
Commentaire: âmes candides.
Dans un pays où le Parlement n'a pas été en mesure de promulguer une loi sur la fin de la vie et sur la dignité de la personne non autonome, nous voudrions nous prononcer ici. Volonté antérieure du patient (qui peut être en mesure de ne pas pouvoir la changer), volonté des proches (avec quel droit, notamment à l'époque Covid, avec des relations difficiles entre les membres de la famille et les soignants?).
RÉÉVALUATION ET MODULATION DES SOINS
La réévaluation devrait être quotidienne; si «un parcours de traitement intensif n'est pas possible, les patients doivent recevoir les traitements les moins intensifs les plus adaptés sans reporter cette décision» (page 13).
Commentaire: traitements palliatifs et à prendre immédiatement.
Imaginez: les nuits, les week-ends, les jours fériés, le médecin de garde choisira-t-il les soins palliatifs et inscrira-t-il la décision relative dans le dossier, en en donnant les raisons?
Avec un flot de cabinets d'avocats, devant la porte de l'hôpital, attendant qu'il le dénonce, au nom de sa famille.
Ainsi l'espoir de la page 14 (la décision doit être prise par l'équipe d'assistance médicale) est voué à rester sur le papier, laissant place à ce qui est écrit ci-dessus.
Applicabilité (page 15): le triage et les critères énoncés dans le document "sont applicables à partir du moment où le manque de ressources d'assistance devient apparent".
QUELLE FIN DU DOCUMENT?
Il a été transmis à la CNEC-ISS le 11 novembre et fait l'objet d'une «consultation publique des professionnels de santé, des citoyens, des parties prenantes».
Bref, nous sommes arrivés au sanitaire Rousseau.
Non, je ne peux pas y croire!
Stefano Biasioli
Cet article est une traduction automatique de la langue italienne d’un article publié sur le magazine Début Magazine à l’URL https://www.startmag.it/sanita/che-cosa-succede-negli-ospedali/ le Sat, 28 Nov 2020 08:20:58 +0000.